“Ey vatandaş soyulma!..” 2012’de geçilen yeni online sistemle vatandaşın aldığı her hizmeti görebileceğini, böylece şişirilmiş faturalarla soygun düzeninin tamamen biteceğini iddia etmişti, SGK yöneticileri. Heyecanla verdikleri demeçte şöyle diyorlardı: “Sitemizde listeyi yayınlayarak, ‘Ey vatandaş soyulma, şu ameliyatın ücreti şudur’ diyeceğiz.”

Bundan altı yıl önce de MEDULA, yani sosyal sigortalar kapsamında olanlara dair her türlü sağlık hizmetinin elektronik ortamda izlendiği bir sistem kuruldu. Böylece tedaviden ilaca kadar sağlıkta her aşama devletin takibi altında olacak, usulsüzlük anında tespit edilecekti. Ama gelin görün ki, çalma iradesi bir kez harekete geçmesin, önünde dağ dayanmıyor!

Milyonlarca liralık yatırımla kurulan sistemler bırakın yolsuzluğu önlemeyi, aksine daha da kolaylaştırmış durumda. Nasıl mı? Sayıştay’ın MEDULA sistemi üzerinden yaptığı ve dün yayınladığı rapor, milyonlarca liralık SGK vurgununu gözler önüne serdi. Gelin en çarpıcı olanlarını madde madde inceleyelim…

Check-up vurgunu

Sayıştay’ın ilk bulgusu ‘tarama amaçlı muayene ve işlemlerin, yani check-up’ların, Sağlık Uygulama Tebliği’ne (SUT) aykırı şekilde faturalandırılması. Tarama amaçlı muayene işlemlerinin SGK’ya fatura edilemeyeceğinin yasada açıkça belirtildiğini söylüyor, Sayıştay. Ama fiili durum bambaşka.

2018 yılında bazı sağlık kurumları tarafından periyodik şekilde, aynı gün içerisinde, farklı takip numaraları üzerinden, farklı branşlarda muayene yapıldığını, benzer tanılar üzerinden bunun da SGK’ya fatura edildiği tespit edildi. Öyle ki bazı sağlık tesisleri aynı gün içinde 170 farklı hastaya genel cerrahi, göğüs hastalıkları, kalp damar cerrahisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, iç hastalıkları, göz hastalıkları, kardiyoloji gibi ona yakın branşta işlem yapmış. Peki bunun SGK’ya bir yıllık maliyeti ne kadar? 35 milyon 384 bin 396 lira. Yani bu meblağ, özel hastanelere haksız yere ödenmiş.

Vertigoluya doğum faturası

Fahiş ve yasa dışı ödemeler bununla sınırlı değil. Sayıştay hastalara konulan tanılar ve ameliyat bilgileri ile faturalandırılan işlemlerin birbiri ile uyuşmadığını da belirliyor. Hatta bazı durumlarda hastaya konulan tanı ve yapılan tedavi ile SGK’ya kesilen fatura arasında alaka dahi bulunmuyor.

Mesela; hastaya vertigo veya üst solunum yolları enfeksiyonu tanısı konulmuşken, kesilen faturada sezaryen ve normal doğum işlemi yazılmış. Danıştay söz konusu faturadaki kimlik bilgisine baktığında böyle bir doğumun olmadığını vurguluyor. Özel hastane pahalı olan doğumu göstererek, haksız kazancı cebe indirmiş.

En fazla başvurulan soygun yöntemlerinden birisi ise ameliyat malzemeleri konusunda. Bazı işlemlerde ameliyatta kullanılan malzemeler ile faturalar arasında büyük tutarsızlıklar bulunuyor. Örneğin; ortopedi ve travmatolojide ameliyat olmuş bir hasta için 1 adet Femoral Stem kullanıldığı belirtilmiş olmasına rağmen, faturalandırılan sayı 48 adet. Ortalama olarak 1 adet malzeme için 2215 TL ödenmesi gerekirken, bu şekilde ameliyatı yapan tesise 106 bin TL ödeme yapılmış.

Bir tane daha aktaralım: Bir hasta için 2 adet diz primer tibial komponent kullanıldığı belirtilmiş olmasına rağmen, 48 adet fatura kesilmiş. Böylece 1378 TL ödeneceği yerde 66 bin TL ödeme yapılmış. Bunun gibi Sayıştay’ın raporunda verdiği tüm örnekler toplandığında SGK’nın aslında 21 bin 250 TL ödemesi gerekirken, 950 bin lira ödeme yaptığı görülüyor. Bunların sadece rapordaki örnekler olduğunu da hatırlatalım. Gerçekte vurgunun boyutu milyonlarca liraya ulaşıyor.

Özel hastanelerin vefat edenleri tedavi etmekte hayli mahir olduklarını da Sayıştay’dan öğreniyoruz. Raporda verilen örneğe bakılırsa, 2018 yılı içinde 411 sigortalıya, ölüm tarihinden sonra sağlık tesislerince 956 bin 166 TL tutarında hizmet sunulmuş.

Tatildeki doktor ameliyat yapmış

Özel hastanelerin sık başvurduğu bir diğer usulsüzlük de, bünyelerinde çalışan doktorların raporlu oldukları dönemlerde dahi tedavi hizmeti vermeye devam etmeleri. Sayıştay pek çok özel hastanede görev yapan doktorların hastalık veya doğum hali nedeniyle raporlu olduğu ve geçici iş göremezlik ödeneği aldığı tarihlerde, aynı zamanda ameliyata girdiklerinin tespit edildiğini söylüyor. Bu yöntemle SGK’ya kesilen fatura 2 milyon 634 bin 261 TL. Aynı durum izinli doktorlar için de söz konusu. Tatildeyken ameliyat yapmış, tedavi hizmeti sunmuş görünen doktorlar için kesilen faturanın tutarı da 3 milyon 742 bin 847 TL.

SGK soygununun en yaygın yöntemlerinden birisini de kanser teşhisi hizmeti oluşturuyor. Yasaya göre kamu hastaneleri, onkoloji PET hizmetini ‘global bütçe sistemi’ içerisinde sunmak zorunda. Önceden bütçe üst sınırı belirleniyor ve kamu hastanesi bu bütçe ile sayı kısıtlaması olmaksızın bu hizmeti sunuyor. SGK da kamu hastanelerine bu bütçe içinden ödeme yapıyor.

Kanser teşhisinde kurulan tezgah

Ancak Sayıştay, onkolojik PET işlemlerinin özel sağlık kurumları üzerinden ayrıca faturalandırıldığına dikkat çekiyor. Denetim sırasında seçilen bir işlem incelendiğinde, bu yöntemle SGK’nın nasıl zarara uğratıldığı açıkça görülüyor. Raporda tek bir numara üzerinden yapılan tespit oldukça çarpıcı: Kamu hastanelerinin onkoloji servislerinde tedavisi başlatılan 16 bin 424 hasta, kamu hastanelerindeki muayenelerini takip eden 10 gün içerisinde bir özel hastanede daha aynı işlemi yaptırmış ve bu kuruluşlarda muayene girişi dışında başka bir işlem görünmüyor. Bu şekilde kamu hastanelerine ödeme yapılırken, aynı işlem için bir de özel hastanelere ödeme yapmış.

Benzer bir vurgun da fizik tedavide sürüyor. SGK ile anlaşmalı özel sağlık tesisleri için yasada şu kriterler sıralanıyor: “Bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimi ile bir fizyoterapist için; (A) grubundaki işlemlerden günlük en fazla 8 hastanın, (A) ve (B) grubundaki işlemlerden günlük toplam en fazla 16 hastanın işlemi SGK’ya fatura edilir. Bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimi için ilave olarak (C) grubundaki işlemlerden günlük en fazla 32 hastanın, (C) ve (D) grubundaki işlemlerden ise günlük toplam en fazla 64 hastanın işlemi fatura edilir.”

Ama Sayıştay raporunda bu kuralların tamamen ihlal edildiğini anlıyoruz. Mesela; (A) grubu işlemlerde toplam 16 hasta sınırı olduğu halde SGK’ya 417 hasta için fatura kesilmiş. Fatura sayısı (A) ve (B) grubunda günlük 976, (C) ve (D) grubu işlemlerde ise 1608 adet. Bu şekilde tespit edilen günlük fatura sayısı tam 322 bin 444 adet.

Bunlar, Sayıştay’ın her geçen yıl daha da kısıtlanan yetkisi dahilinde bulabildiği ve ancak bir kısmını örneklerle aktarabildiği yolsuzluklar. Yine de SGK’da gizlenmeye çalışılan batağın kokusunu almak için yeter de artar bile…

Gazete Duvar / 25.09.19