AKP hükümetlerinin 14 yıldır uygulamakta olduğu Sağlıkta Dönüşüm Programında (SDP); (1) Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi uygulamasına geçilmesi, (2) piyasa ekonomisine uygun olarak hastanelerin sağlık işletmeleri haline getirilmeleri öncelikli olarak yer alır.

Bir önceki yazımın konusu, SDP’nin temel ayaklarından olan GSS sisteminin iflasın eşiğinde oluşuydu. Meclis’te kabul edildiği tarihten uygulanabilmesine kadar 6 sene geçmesi gereken, yürürlüğe girdikten sonraki 5 sene boyunca da çalıştırılamayan, yaklaşık 5 milyon kişinin 11.7 milyar lira prim borcunun bulunduğu GSS sisteminin, sağlık sisteminin bir finansman modeli olarak iflas ettiğinin son yasal düzenlemeyle tescil edildiğinden söz etmiştim.

Yeni düzenlemeyle her ay ödenmesi gereken prim miktarı 53.33 TL. olarak belirlense de, prim borcu olanların sayısının ve prim borcu miktarlarının giderek artacağını öngörmek zor değil. Bu aynı zamanda, milyonlarca kişinin sağlık hizmeti kapsamının dışına itilmesi anlamına geliyor. SDP’nin temel ayaklarından bir diğerini, merkezinde Kamu Hastane Birliklerinin yer aldığı, döner sermayeli sağlık işletmeleri modeli üzerinden sağlık hizmetlerinin piyasalaştırılması oluşturuyor. Bu modelin ilk aşaması ise, ‘performansa dayalı ek ödeme sistemi”.

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi ve Sağlık İşletmeleri Modeline Geçiş

Performansa göre döner sermaye katkı payı ödemesi, Sağlık Bakanlığınca 2004 yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Sistemin yasal dayanağını 209 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun” oluşturmaktadır. Bu tarihten başlayarak, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, çalışanların katkısıyla elde edilen döner sermaye gelirlerinden ek ödeme yapılmaya başlanmıştır.

2004 yılında Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans sistemine geçilmesiyle başlayan bu süreçte, 2 Kasım 2011 tarihinde yayımlanan 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırıldığı bir evreye geçilmiştir. Merkezinde Kamu Hastane Birliklerinin yer aldığı bu yeni modelde, Sağlık Bakanlığı, artık sağlık hizmetinin üretilmesinden değil, sağlık piyasasının denetlenmesi ve düzenlenmesinden sorumlu bir konumdadır

Sağlık alanının neoliberal politikalara uygun bir şekilde yeniden yapılandırılmasıyla, sağlık hizmetlerinde endüstriyel üretime özgü yönetim biçimlerinin uygulandığını görüyoruz. Kârlılığın sağlık ihtiyaçlarının karşılanmasının yerini alması, hizmet kalitesinde düşme, sağlık hizmetlerinin ‘maliyet etkinlik’, ‘verimlilik’ gibi terimlerle birlikte bir meta olarak değerlendirilmesi, bu dönemin öne çıkan özellikleri. Artık bu noktada, hastaların sürece yurttaş değil müşteri kimlikleriyle dahil edildiği bir sistemden söz etmeye başlıyoruz.

Sağlık hizmetlerinde niteliğin değil, kârlılığın amaçlandığı, daha fazla işlem, daha fazla kazanç anlayışının temel alındığı performans sisteminde, hasta bakma ve işlem sayısında artış her şeyin önüne geçmektedir. Daha fazla hasta muayene etmek için her bir hastaya düşen muayene süresi 5 dakikaya kadar inmiştir. Ameliyat tercihlerinde hastanın ihtiyacı yerine performans puanı öne çıkmaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre, 2002-2015 yılları arasında Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin sayısı %11.8, hasta yataklarının sayısı %13.9 artarken, bu hastanelere başvuran hasta sayısında %180, bu hastanelerde yapılan ameliyat sayısında %120 artış görülmüştür. 2012 yılında yılda 3.1 kez hekime başvuran yurttaşlarımız, 2015 yılına gelindiğinde yılda ortalama 8.4 kez hekime gider olmuştur. Yine bu sistemde hastaların hastanede yatış süreleri kısalmaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ‘yatan hasta ortalama kalış günü’, 2012 yılında 8.6 iken, 2015 yılında 5.6’ya inmiştir. Tüm sektörler göz önüne alındığında 2015’te bu sayının 3.9 olduğu görülmektedir. Aynı yıllıkta yer alan uluslararası karşılaştırma sonuçları, Meksika’dan sonra en kısa hastanede yatış süresine sahip olan ülkenin Türkiye olduğunu gösteriyor. Performans sisteminde; zor, komplikasyonlu ya da komplikasyon riski yüksek hastalardan uzak durularak hastanede yatış sürelerinin kısaltılması, yatak devir hızının artırılmasının hedeflendiği biliniyor.

Tıbbi işlem ve tetkik sayılarındaki artışlar da çarpıcı boyutlardadır. Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre, 2015 yılındaki görüntüleme sayıları, manyetik rezonans (MR) için 11.3 milyon, bilgisayarlı tomografi (BT) için 13.7 milyon, ultrason  için 27.4 milyondur. Uluslararası karşılaştırmalara göre, yataklı tedavi kurumlarında gerek ‘MR cihazı başına görüntüleme sayısı’ gerekse ‘1000 kişiye düşen MR görüntüleme sayısı’ en yüksek olan ülke Türkiye’dir.

Kamu Hastane Birlikleri Sisteminin Çöküşü

Sağlık hizmetlerinde kışkırtılmış bir talep yaratan, bir işletme mantığıyla kârlılığı öne çıkartan bu sistemin, Kamu Hastane Birlikleri ayağı, diğer bir ifadeyle Sağlık Bakanlığı hastaneleri  iflasın eşiğindedir.  

2015 yılı için global bütçe uygulaması kapsamında global bütçeden Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliklerine 21 milyar 295 milyon TL tahsil edilmiştir. Bu miktarın 8 milyar 84 milyon TL’si ek ödemeler için kullanılmıştır. Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kuruluşlarının gelirlerinden %15 oranına kadar, Sağlık Bakanlığı Merkez Saymanlığı kesintisi yapılmaktadır. Kamu Hastaneleri Kurumunun 2015 yılı idari faaliyet raporunda döner sermaye işletmesinden Sağlık Bakanlığı merkezine ayrılan miktar 1 milyar 50 milyon TL’dir. Bu paradan ne zaman, hangi kuruluşlara, ne tutarda aktarma yapıldığı bilinmemektedir. Yapılan değerlendirmeler, performansa dayalı ek ödeme sisteminin çöktüğünü, her ay idarecilerin takdir yetkisine göre değişen tutarlarda ek ödeme alınabildiğini, hekimlerin ne kadar çalışırlarsa çalışsınlar insanca yaşanabilecek bir ücret almalarının mümkün olmadığını göstermektedir.

2016 yılı Ağustos ayında yayımlanan Sayıştay’ın Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna Bağlı Döner Sermaye İşletmeleri 2015 Yılı Düzenlilik Denetim Raporu’nda, Sağlık Bakanlığı hastanelerinin çok ciddi bir borç yükü altında oldukları, yaptıkları iş ve işlemler sonucunda zarar ettikleri, mali durum ve işletme açısından yıllar itibariyle daha kötüleşmenin görüldüğü belirtildikten sonra, daha da ileri gidilerek döner sermaye olarak faaliyet gösteren sağlık tesisleri için esasen ortada döndürülen bir sermayenin mevcut olmadığı açıklandı. Sağlık işletmeleri politikasının iflası anlamına gelen bu raporda, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde döner sermaye bütçesi uygulamasının kaldırılarak merkezi yönetim bütçesinin esas alınmasının uygun olacağı belirtiliyordu. Sayıştay raporu bize döner sermayeli sağlık işletmeleri modelinin çöktüğünü söylüyor. 

Hastane döner sermayelerinin zarar etmesinin nedenleri arasında uzun yıllardır Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatlarında artış olmaması da yer almakta; SUT üzerinden belirlenen geri ödeme fiyatlarının yapılan giderleri karşılayamadığı görülmektedir.

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Açığı Giderek Artıyor

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), SUT fiyatlarını artırmayarak, hastanelere sağlık hizmeti maliyetinin çok altında ödemeler yapmasına, diğer bir ifadeyle giderlerini kısmasına karşın, giderek artan açıklar vermektedir. Dr. Ergün Demir ve Dr. Seyfi Durmaz tarafından yapılan bir değerlendirmeye göre, SGK’nın 2003-2016 yıllarında toplam 277 milyar TL açığı olduğu görülmektedir.* Güncel dolar değeri üzerinden yeniden hesaplanması durumunda açığın 634 milyar lirayı bulduğunun belirtildiği çalışmada, sadece 2016 yılında kuruma 108 milyar lira bütçe transferi yapıldığı, yine de 20.6 milyar liralık açık meydana geldiği belirtiliyor. Sonuçta, bütçeden kuruma transfer yapılmasına rağmen “açık” kapanmıyor. Gerçekleştirilen bütçe transferlerinin gayrisafi yurtiçi hasılaya (GSYİH) oranı ise yüzde 4 seviyesinde.

Çözüm

14 yıldır uygulanmakta olan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile, koruyucu hizmetlere önem vermeyen, sağlık kurumlarını işletmelere, sağlık hizmetlerini ticari bir faaliyete dönüştüren, hasta başvurusu açısından kışkırtılmış bir talep yaratan bir sağlık sistemi oluşturulmuştur. 

Bu sistemin sağlık işletmeleri ayağında, giderlerini azaltmak için SUT fiyatlarını 10 yıldır artırmamasına karşın, GSS primlerini toplayamadığı için sürekli açık veren bir SGK’dan ve sağlık hizmeti maliyetlerinin çok altındaki SGK geri ödemelerinin da önemli katkısıyla ciddi borç yükü altındaki Kamu Hastane Birliklerinden söz ediyoruz.

Çözüm, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performans sisteminin ve döner sermaye bütçesi uygulamasının kaldırılarak merkezi yönetim bütçesinin esas alınması; çalışmadığı görülmüş olan GSS sisteminin terk edilerek ülkedeki tüm bireyleri kapsamı içine alan ve kimsenin cebinden ek para ödemek zorunda kalmadığı, finansmanı prim ödenerek değil, genel bütçeden karşılanan bir sosyal güvenlik sisteminin oluşturulmasından geçiyor. Vergilendirme ile finanse edilen ulusal sağlık hizmetlerinin, tüm kullanıcılara eşit hizmet sunduğu için daha adil, maliyet olarak daha ucuz olduğu; genel bütçeden finanse edildiği için de daha kolay yönetilebildiği biliniyor.

*http://saglikhaktir.org/eyyy-sgk-seni-kim-batirdi/

Tıp Dünyası / Mayıs 2017